団体扱自動車保険 お見積り依頼フォーム
|
ご登録情報 必須
|
| ご希望の引受保険会社 |
|
| お名前 |
|
| フリガナ |
|
| メールアドレス |
|
| 電話番号(携帯可) |
|
| 大学名・所属 |
|
| 職員番号 |
健康保険証の右辺に記載されている10桁の番号
|
|
1．お車を運転される方の範囲は？ 必須
|
| 運転者 |
ご夫婦のみが運転
本人のみが運転
友人・知人も運転
|
| ご自身*1の年齢 |
歳
|
| 契約者との続柄 |
本人 同居親族
|
| お車を運転される同居のご家族*2のうち最も若い方の年齢 |
歳
|
|
※運転者の年齢条件は同居のご家族*2のみに適応します。ただし、同居のご家族*2が営む事業の従業員の方(別居の未婚のお子様を含みます)が、その業務で運転される場合にはその方にも年齢条件を適用します。
*1：ご自身とは、お車を主に使用される方（記名被保険者）をいいます。
*2：同居のご家族とは、ご自身*1、その配偶者またはこれらの方の同居のご親族をいいます。
|
|
2．お車を主に使用される方(記名被保険者)の運転免許証は？ 必須
|
| お車を主に使用される方（記名被保険者）の運転免許証の色 |
運転免許証の現物でご確認ください。
|
| 免許有効年月 |
年
月
|
|
3．前年の走行距離は？(楽天損保をお選びの方のみ)
|
| 前年の走行距離 |
|
|
4．お車の使用目的は？
|
| お車の主な使用目的 |
|
|
5．ご使用のお車は？ 必須
|
| 車名 |
|
| 型式 |
|
| 初度登録 |
年
月
|
| 福祉車両ですか？ |
該当 非該当 不明
|
| 現在ご契約の等級 |
等級
|
| 事故有係数適用期間 |
年
|
| 直近一年間の事故※ |
なし あり（3等級ダウン） あり（1等級ダウン）
※あり（3等級ダウン） 回 ※あり（1等級ダウン） 回
|
| 保険始期 |
年
月
日
|
| 満期日(年数) |
年間
|
|
6．現在ご契約の自動車保険についてお聞きします。 必須
|
| 現在ご契約の保険会社名 |
|
| 現在ご契約の保険料 |
円
|
| 車両保険の種類 |
一般条件 10補償限定 無
|
| 現在の車両保険金額 任意 |
万円
|
| 人身傷害 |
|
| 人身傷害の保険金額 |
|
| 対人賠償 |
|
| 対物賠償 |
|
| 対物全損時修理差額費用特約 |
有 無
|
| ファミリーバイク特約 |
有 無
|
| 弁護士費用特約 |
自動車事故型 自動車・日常生活事故型 無
|
| 日常生活賠償特約（個人賠償責任特約） |
有 無
|
| その他 任意 |
|
|
7．その他、ご要望・ご質問等がございましたらご記入ください。
|
| ご連絡の希望時間帯 |
お電話での対応をご希望の方はご記入ください。
|
| その他・ご質問等 |
|
